Zpět na všechny kurzy
Zpět
Chronická žilní insuficience v ordinaci praktického lékaře

Autoři

MUDr. Markéta Kaletová

Žilní onemocnění je časté a chronické. Péče pacienty je rozložená mezi praktické lékaře a specialisty. Ve všech stádiích onemocnění jsou doporučená režimová opatření, komprese, eventuálně venotonika. V konkrétních případech je indikováno došetření u cévního specialisty, duplexní sonografie, operační řešení. K orientaci v problematice slouží následující rozbor.

Answer the testAnswer the test

Získejte kreditní body za absolvování kurzu

Získávejte informace z lékařských článků a videí z vašeho oboru. Odpovídejte na otázky v testu a získávejte kreditní body s našimi CME.

Chronické žilní onemocnění vzniká na podkladě žilního refluxu či žilní obstrukce a s nimi souvisejícím vysokým žilním tlakem. Pokročilá stádia žilního onemocnění se nazývají chronická žilní insuficience. Onemocnění žil jsou velmi častá. V populaci ve věku od 18 do 64 let můžeme nalézt teleangiektázie a retikulární žíly u 80 % mužů a 85 % žen, varixy u 40 % mužů a 16 % žen, otoky kolem kotníků u 7 % mužů a 16 % žen, žilní vřed u 1 % populace nezávisle na pohlaví (1). Výskyt onemocnění se zvyšuje s přítomností rizikových faktorů: dědičnost, věk, obezita, ženské pohlaví, počet těhotenství, hormonální antikoncepce/substituce, těsné oblečení, dlouhé stání nebo sezení (riziková povolání jako prodavač, zubař, holič a jiné), nedostatek pohybu, nedostatek dietní vlákniny/zácpa, kouření (2). Onemocnění progreduje rychleji u pacientů po žilní trombóze a obézních jedinců. Také nález žilního refluxu na ultrazvuku předpovídá vznik nových varixů, zvláště pokud je reflux v hlubokých i povrchových žilách (3). 

Obrázek 1 – Typické postižení dolních končetin u pacienta s žilní insuficiencí.

Žíly jsou jemné pasivní trubice, které jsou schopny významné dilatace a slouží k transportu krve směrem k pravé srdeční síni a ke kompenzaci objemových a tlakových výkyvů v krevním oběhu. Ke své práci potřebují správnou funkci chlopní, dobrou kvalitu stěny, pevné okolní tkáně, správnou funkci okolních svalů, nízký centrální žilní tlak (4). Na správném proudění v žilách se podílí i samotná krev a její srážlivost. Při narušení fyziologické rovnováhy zúčastněných tkání a fyziologických pochodů dochází k narušení funkce žilních chlopní, k refluxu, nebo obstrukci. Postižení se může týkat hlubokých či povrchových žil eventuálně perforátorů, na periferii žil se pak zvyšuje žilní tlak a dochází ke klinickým projevům žilní nedostatečnosti. Svislá poloha těla vlivem hydrostatického tlaku krve a hydrodynamické složky proudění zvyšuje periferní žilní tlak a v průběhu bdělé části dne zatěžuje periferní žíly. V průběhu dne se tedy projevy žilní insuficience zhoršují. Na periferii žil v kapilárách se zvyšuje transmurální tlak, narušuje se kapilární stěna, do intersticia se filtruje tekutina a tvoří se otok. Chronický otok přitahuje buňky zánětu, narušuje trofiku tkání a může vyústit ve vznik žilního vředu. Žíly na vysoký tlak reagují dilatací, tato je klinicky významnější na povrchových žilách. Podkožní tkáň klade menší odpor, než uzavřené svalové kompartmenty v okolí hlubokých žil. Podkožní žíly dilatují, prodlužují se, vinou, vakovitě vyklenují a vytváří typický klinický obraz varixů (5).

Vysoký periferní žilní tlak přináší pacientům subjektivní potíže. Stěžují si na bolesti dolních končetin typu tíha, únava nohou, slabost nohou, pocit napínání kůže, vnitřní bolest, parestézie, nutkavá bolest s nutností následného pohybu končetinou, která pocitu bolesti na chvíli uleví (syndrom neklidných nohou). Občas se objevují pocity pálení, píchání a svědění směřované do kůže končetin. Dalšími typickými potížemi jsou otoky. Mohou být symetrické i asymetrické, v počátečních stádiích onemocnění měkké, ale čím víc je otok chronický, tím víc je vlivem zánětu v podkoží tužší. Ráno bývá otok typicky menší, měkčí eventuálně chybí. Zmenšuje se většinou po delším podložení nohou či vleže, kdy fyziologicky dochází ke snížení žilního tlaku v dolních končetinách. Při vstřebávání otoků zpět do žil může dojít ke dráždění nervových zakončení a křečím v dolních končetinách, tyto se častěji objevují v noci (odtud název „křečové žíly). U otoku je třeba dbát na vyloučení jiné necévní etiologie. 

Obrázek 2 – Symetrické otoky dolních končetin u pacienta s žilní insuficiencí.

Projevy žilní insuficience jsou velmi rozmanité, rozdílné klinické nálezy mohou svým nositelům přinášet stejné nebo zcela odlišné klinické potíže a obráceně. Pacient může být asymptomatický, ale také může mít typicky vypadající potíže bez nálezu žilního onemocnění (6). Pro lepší interpretaci takové rozmanitosti vznikla z popudu Amerického žilního fóra klasifikace CEAP. Nyní je k dispozici její druhá revize z roku 2020. Tento klasifikační systém je založen na klinických projevech (C), etiologických faktorech (E), anatomických poměrech (A) a základní patofyziologii (P), odsud název klasifikace CEAP. Klinické známky onemocnění klasifikujeme jako stadium C0–C6 (viz Tab.1) (7). K objektivním známkám žilního onemocnění patří teleangiektázie (≤ 1 mm), corona phlebectatica paraplantaris (seskupení četných perimaleolárních teleangiektázií), retikulární varixy (1–3 mm), uzlovité varixy, žilní otok, lymfatický otok, hyperpigmentace kůže, atrophie blanche (bílé sklerotické plaky v podkoží, těsně pod kůží), lipodermatoskleróza (dermatofibroskleróza), žilní ekzém, vyhojený nebo aktivní žilní bércový vřed (8). Jiné typické klinické známky nezahrnuté do klasifikace CEAP jsou pubické žilní kolaterály v případě jednostranné obstrukce ilických žil, břišní kolaterály při neprůchodnosti dolní duté žíly a vaginální/vulvární varixy u žen s insuficiencí pánevních žil (9).

Tab. 1 Klinická klasifikace dle CEAP

Klinická klasifikace C  Popis
C0 Bez viditelných či hmatných známek žilního onemocnění
C1 Teleangiektázie a/nebo retikulární žíly
C2 Varikózní žíly
C2r Recidiva varikózních žil
C3 Otok
C4 Změny kůže a podkoží vlivem žilní insuficience
C4a Pigmentace, nebo žilní ekzém
C4b Lipodermatosleróza nebo atrophie blanche
C4c Corona phlebectatica
C5 Zhojený žilní vřed
C6 Aktivní žilní vřed

Etiologická kalsifikace E Popis
Ep Primární
Es Sekundární
Esi Sekundární – intravenózní
Ese Sekundární – extravenózní
Ec Vrozená (congenital)
En Neidentifikovatelná

Anatomická klasifikace A Popis
As Povrchové (superficial)
Ad Hluboké (deep)
Ap Perforátory
An Neidentifikovaná lokalizace

Patofyziologická klasifikace P Popis
Pr Reflux
Po Obstrukce
Pr,o Reflux a obstrukce
Pn Neidentifikovaná patofyziologie

Obrázek 3 – Corona phlebectatica (stádium C4c klinické klasifikace CEAP).

Chronické žilní onemocnění, které se projevuje funkční změnou kůže a podkoží (otok, změny barvy a trofiky kůže, žilní vřed) korespondující s klasifikací C3–6 nazýváme chronickou žilní insuficiencí (10).

Pacient obvykle vyhledá lékaře pro subjektivní nebo objektivní známky žilního onemocnění. Úkolem lékaře v primárním kontaktu s pacientem je dobře vyslechnout jeho potíže, odebrat rodinnou a osobní anamnézu se zaměřením na žilní onemocnění, tromboembolickou chorobu a chirurgické zákroky na žilách či jinde. Důležitá je také farmakologická anamnéza, některé léky jako Ca blokátory užívané při arteriální hypertenzi mohou zesilovat či napodobovat projevy žilního onemocnění. Fyzikální vyšetření se provádí ve stoje naboso, aby byl dobře zřetelný rozsah postižení, následně na lůžku. Je třeba si všímat celkové pohyblivosti pacienta, na nohou pak kůže včetně případných jizev, ale i ortopedických, revmatických a neurologických patologií. Otok a jeho asymetrie se objektivizuje přímým měřením obvodu lýtek a stehen ve stejné vzdálenosti od podložky jako na protilehlé končetině. Lze pořídit fotografický záznam pro porovnání stavu do budoucna.

Metodou volby u symptomatických pacientů je k dalšímu došetření duplexní sonografie (DUS) u angiologa s cílem stanovit diagnózu a konkrétní insuficientní body na žilním řečišti s naplánováním léčby (11). Pokud vyšetření není přínosné a je podezření na žilní insuficienci proximálně od tříselného vazu je indikována břišní sonografie, ve výjimečných případech CT venografie nebo MR venografie. Ke kvantifikaci refluxu anebo obstrukce žil může být doporučena pletysmografie, zvláště v případě, kdy nález na DUS nekoreluje s klinickým obrazem (12).

Ve všech stádiích žilního onemocnění jsou účinná režimová opatření a je potřeba s nimi pacienta vhodnou formou seznámit. Největší potenciál ovlivnit projevy žilního onemocnění má snížení váhy. Důležité je pravidelné cvičení, které pomáhá v hubnutí, posílení svalů, zlepšení svalové pumpy, zlepšení celkové pohyblivosti a mobility v kloubech. Zlepšení svalové pumpy podpoří žilní návrat, zmenší otok, zastaví kožní změny. Není vhodné nosit těsné oblečení, dlouho stát a vystavovat dolní končetiny soustavnému teplu, při sezení je vhodné podkládat nohy. V horkých měsících roku je možné během dne zařadit cyklické zchlazování končetin studenou vodou. Dále mohou pomoci masáže, balneoterapie a chladová terapie, i když pro ně je v literatuře malá evidence. Ke správné účasti pacienta na léčení navíc přispívá jeho dobrý socioekonomický a psychický status (13, 14).

Základním stavebním kamenem konzervativní léčby žilního onemocnění je kompresní terapie. Dokáže ovlivnit bolest, pocit těžkých nohou, křeče a otoky související se žilním onemocněním (15). Je účinná v redukci kožních indurací u pacientů s lipodermatosklerózou (stádium C4b dle CEAP) (16). Zmírňuje projevy posttrombotického syndromu (17, 18). Nošení komprese zřejmě nemá vliv na rekurenci varixů (19), ale dokáže zpomalit progresi žilního onemocnění (20). U žilního vředu jednoznačně zlepšuje hojení a redukuje bolest (21). U starších pacientů, kde očekáváme komorbidity ve smyslu pokročilé aterosklerózy je vhodné před nasazením komprese rámcově vyloučit ischemickou chorobu dolních končetin, zvláště při přítomnosti žilního vředu. ABI (Ankle–brachial index) nad 0,8 dovolí plnou kompresní terapii (22). Při těžké formě ischemické choroby dolních končetin s ABI < 0.6 a/nebo kotníkovým tlakem < 60 mmHg je kompresní terapie kontraindikovaná. Dalšími kontraindikacemi jsou: povrchově uložený arteriální bypass v místě zamýšlené komprese, těžké srdeční selhání ve třídě NYHA IV, srdeční selhání NYHA třídy III bez klinického a hemodynamického monitorování, alergie na kompresní materiál, těžká diabetická neuropatie nebo mikroangiopatie pro riziko nekrózy kůže (23).

Ke kompresi se běžně používají kompresní elastické punčochy, elastická obinadla, ve specifických případech nastavitelné kompresní pomůcky a intermitentní pneumatická komprese. Kompresní elastická obinadla mají graduovanou kompresi klesající od kotníku směrem nahoru. Pro žilní onemocnění se používá kompresní třída II, kdy tlak u kotníku je v rozsahu 15–32 mmHg. U tuhého lymfatického otoku je účinnější kompresní třída III s tlakem u kotníku 34–46 mmHg. Navlékání punčoch vyžaduje zručnost a sílu, což bývá problém u starších pacientů. Zde mohou pomoci navlékací pomůcky, které lze pacientovi uhradit ze zdravotního pojištění. Pomoci může i zacvičení rodinného příslušníka, případně terénní sestra, která do domácnosti pacienta dochází. Elastická obinadla používáme střednětažná, při lymfatickém otoku krátkotažná. Naložení elastických obinadel nevyžaduje tolik síly a může být pro staršího pacienta dostupnější. Adekvátní alternativou výše zmíněnému jsou tzv „neelastické kompresní systémy“, které se na končetinu upevňují páskami se suchými zipy a podle stažení kompresních pásků lze docílit individuální síly komprese 20–50 mmHg. Na kompresní systémy lze pacientovi v České republice vystavit poukaz s pacientovou spoluúčastí na ceně. Preskripce s příspěvkem zdravotní pojišťovny je možná 2x do roka, nyní bez nutnosti půlročního intervalu mezi poukazy. Nejsou vhodné kompresní systémy využívající k obepnutí končetiny prostý zip pro nebezpečí otlaku kůže a možnosti vzniku chronické rány v terénu chronické žilní insuficience. Intermitentní pneumatická komprese přístrojovými systémy se může použít jako doplněk stávající kompresní metody či jako náhrada při nemožnosti nosit jinou kompresi (24).

Venózně aktivní léky jsou další možností léčby chronického žilního onemocnění, jsou k dispozici po desetiletí, a jejich správné použití se stále upřesňuje. V některých zemích jsou široce předepisována, v jiných dokonce nejsou dostupná. Hlavními mechanismy jejich účinku jsou snížení kapilární permeability, snížení uvolňování zánětlivých mediátorů, nebo zlepšení žilního tonu. Ve srovnání s placebem mohou mít venotonika vliv na redukci otoku a některé symptomy či příznaky jako jsou bolest, křeče, neklidné nohy, pocit otoku, parestézie a trofické změny. Současně mohou mít nežádoucí účinky a nemusí ovlivnit kvalitu života. Preskripce těchto léků by se měla řídit důkazy z literatury. Konkrétní vliv léků na žilní potíže a příznaky viz Tab.2 (25).

Tab 2. Venózně/kapilárně aktivní léky a jejich vliv na žilní potíže a příznaky 

Potíže a příznaky Extrakt z Ruscus MPPF (Mikronizovaná flavonoidní frakce) Calcium dobesilát Extrakt z Jírovce Hydroxyetyl-rutosidy Extrakt z listu Révy červené Sulodexid*
Bolest + + + + + + +
Tíha + + +   +   +
Únava +   +        
Pocit otoku + +         +
Křeče + + +   +   +
Parestézie + + +        
Svědění     + +      
Otok + + + +   +  

* Sulodexid nepatří do skupiny venotonik (skupina C05C dle ATC klasifikace), ale mezi hepariny (skupina B01AB dle ATC klasifikace).

V ČR nejvíce užívané flavonoidy jsou perorální venoaktivní léky, mezi které řadíme diosmin, hesperidin a jim příbuzné glykosidy. V dostupných lécích na žilní onemocnění jsou přítomny jako mikronizovaná flavonoidní frakce (obsahuje především diosmin a malou frakci hesperidinu) nebo nemikronizovaný diosmin (samostatně nebo s dalšími flavonoidy). Při porovnání randomizovaných studií s oběma typy diosminu byl prokázán významný pokles intenzity příznaků žilního onemocnění (až přibližně o 50 %) a celková spokojenost pacientů po jedno až šestiměsíční léčbě diosminem nebo MPFF, bez statistických rozdílů mezi těmito dvěma formami diosminu. Obě léčby byly dobře tolerovány s několika mírnými nežádoucími reakcemi na léky (26).

U pacientů s insuficiencí povrchových žil a symptomy by měla být zvážena operace. Provádí se na podkladě nálezu z duplexní sonografie (DUS). Možné jsou klasické operační techniky jako krosektomie, striping, flebektomie. Zlatým standardem se dnes stávají endovenózní výkony prováděné v tumescentní lokální anestezii. V současnosti se jedná o standardní léčbu insuficience safén a jejich přítoků, ve většině případů se provádí formou ambulantní péče, která zkracuje rekonvalescenci, zlepšuje kvalitu života a dovoluje rychlejší návrat k normálním aktivitám (27). Endovenózní techniky dnes v některých státech převládají nad klasickou žilní chirurgií. Jsou vhodné u žil bez významného vinutí a dilatace žíly. V současnosti jsou používány především tzv. termální techniky – radiofrekvenční ablace (RFA) a endovenózní laserová ablace (EVLA). Obě metody mají stejnou bezpečnost, účinnost, pooperační skóre bolesti a míru rekanalizace (28). Měly by být zváženy jako terapie první volby vzhledem k jejím vynikajícím dlouhodobým výsledkům a nákladové efektivitě. Pětiletá anatomická úspěšnost termálního ošetření je udávaná 88 % (95 % CI 82–92 %) proti 83 % (95 % CI 72–90 %) po klasických chirurgických operacích, avšak u všech těchto metod nebyl zaznamenán rozdíl v recidivě varixů nebo nálezu refluxu na DUS.

Ve většině studií byla míra postprocedurálních komplikací po RFA a EVLA velmi nízká. Asi 1,7 % výkonů je komplikováno tzv. EHIT (nitrožilní teplem indukovaná trombóza). Jedná se o zvláštní formu trombózy v safénofemorální nebo safénopopliteální junkci, která má specifický hyperechogenní sonografický vzhled a vyžaduje observaci pomocí ultrazvuku. Pokud se propaguje do hluboké žíly, může dojít k hluboké žilní trombóze (incidence 0,3 %) s nutností antikoagulační léčby (29). Dalšími možnými komplikacemi termálního ošetření jsou: povrchová žilní trombóza, hyperpigmentace, parestézie, hematom a výjimečně termické poranění kůže. Popisované komplikace klasické žilní chirurgie jsou infekce rány, hematomy, větší intraoperační krevní ztráty, větší bolestivost, větší otoky, delší doba výkonu, častější poruchy čití (30, 31).

K ablaci safén se v menší míře používají také netermální endovenózní techniky – ultrazvukem navigovaná pěnová sklerotizace (UGFS), mechanochemická ablace (MOCA) a katétrová injekce kyanoakrylátového lepidla do žíly (CAC). Popis jejich použití přesahuje rámec tohoto sdělení.

Součástí operace žil je ošetření přítoků. Může být provedeno během primární operace, nebo v následných i opakovaných sezeních, většinou v lokální/tumescentní anestezii. Používají se flebektomie (speciální instrumentárium), pěnová sklerotizace a jiné techniky. Součástí komplexní chirurgické péče o pacienty s žilní insuficiencí je také ošetření insuficientních perforujících žil, pokud jsou příčinou těžkých projevů žilní insuficience s žilním vředem. U pacientů s retikulárními žilami a/nebo telangiektáziemi, kteří plánují jejích kosmetické ošetření, by měla být provedena DUS, aby se vyhledaly související insuficientní žíly. Léčba se začíná většími insuficientními kmeny a přítoky a končí drobnějšími retikulárními žílami a teleangiektáziemi (32). Metodou volby k ošetření retikulárních žil a teleangiektázií je skleroterapie, ale může být zvážena transkutánní laserová terapie (33).

Nejzávažnějším projevem chronické žilní insuficience je žilní vřed klasifikovaný jako CEAP klinická třída C6. Žilní ulcerace představují značnou ekonomickou zátěž pro zdravotní systém. Až 93 % vředů se zhojí do 12 měsíců, ale 7 % zůstane nezhojeno i po pěti letech. Kromě toho míra recidivy do tří měsíců po uzavření rány dosahuje až 70 % (34). Základem péče o pacienty s žilním vředem je kontrola bolesti, kontrola infekce, snížení žilní hypertenze, lokální podpora hojení rány. Primární částí léčby je kompresní terapie, která podporuje hojení vředu a snižuje bolest. U žilního vředu jsou při kompresi vhodnější méně elastické materiály (používá se několik vrstev pružných punčoch, punčochy III. kompresní třídy, neelastické nastavitelné kompresní pomůcky, krátkotažná obinadla) (35). Bolest kromě komprese kontrolujeme analgetiky. Důležitá je mobilizace a fyzikální terapie (podporuje žilní svalovou pumpu, snižuje žilní hypertenzi, podporuje hojení a snižuje bolest). Na kontrolu bakterií v ráně se nedoporučuje rutinní použití antibiotik, ale hojení vředu se zlepšuje při použití lokálních antiseptik a stříbra. Komplexní péči o ránu by měl řídit odborník, který se stará o debridement rány a doporučuje správnou lokální terapii a obvazový materiál. Současně s výše uvedeným doporučíme pacienta na cévní vyšetření k objektivizaci insuficientních bodů a vyloučení jiné etiologie vředu. Cévní specialista by měl pacienta co nejdříve odeslat na intervenční ošetření insuficientních žil operačně nebo sklerotizační pěnou podle zvyklostí nadřazeného pracoviště. Cílem je snížení žilní hypertenze, zhojení vředu, prevence recidivy vředu (36).

Obrázek 4 – Žilní bércový vřed u pacienta s žilní insuficiencí.

Chronické žilní onemocnění se může akutně zkomplikovat akutní trombózou v hlubokém či povrchovém žilním řečišti, nebo krvácením z varixů. Při podezření na zánět/trombózu v žilách dolních končetin je indikována duplexní sonografie. Pokud se prokáže hluboká či povrchová žilním trombóza, je indikována adekvátní farmakologická léčba, ideálně řízená angiologem (37). Krvácení z varixu je stav obvykle akutní a krvácení bývá obtížně stavitelné, ošetření by měl provést chirurg s naložením adekvátní tlakové bandáže (38).

Úlohou praktického lékaře u onemocnění žilní insuficience je vyslechnout potíže pacienta, dobře zhodnotit objektivní nález, poučit pacienta o režimových opatřeních, případně nabídnout tiskoviny s problematikou nemoci, zahájit kompresní terapii, v indikovaných případech nabídnout venotonika, zkontrolovat efekt nabídnutých řešení s odstupem 3 měsíců. Zvláště u kompresní terapie má praktický lékař nezastupitelnou úlohu, protože má vliv na léčbu v domácím prostředí svých pacientů a může pomoci zajištěním terénní sestry nebo rodinného příslušníka ke správnému provádění komprese. Pokud pacient plánuje ošetření teleangiektázií a retikulárních žil, nebo má varixy a je ochotný k operačnímu řešení, nebo má těžší projevy žilní insuficience od stádia C4 výše, pak je indikováno došetření DUS u angiologa. Praktický lékař pak spolupracuje s odbornými lékaři, sleduje pacienta v rekonvalescenci po výkonech, sleduje nežádoucí účinky léčby, doporučuje pacienta k jejich dalšímu řešení. 

Žilní insuficience je onemocnění chronické doživotní s epizodami zhoršování a zatěžuje pacienta i pečujícího lékaře. Není na místě pacientovi nabízet či slibovat jednoduchá řešení či vyléčení, ale je správné ho podpořit v péči o sebe sama a pomoci mu správně volenou léčbou.

Zdroje

Zodpovědět dotazník a získat kredity.

NOVINKA: Kontrola lékových interakcí

Stáhněte si aplikaci Mediately, zjistěte závažnost interakcí a získejte doporučení, jak je vyřešit.

Používáme cookies Soubory cookie nám pomáhají poskytovat to nejlepší uživatelské prostředí na našich webových stránkách. Používáním našich stránek souhlasíte s používáním cookies. Více o tom, jak používáme soubory cookie, naleznete v našich Zásadách používání souborů cookie.